Wniosek o wydanie zezwolenia na wycinkę drzew

NO.6131........................

Imię i nazwisko wnioskodawcy Burmistrz Kalisza Pomorskiego

…............................................................

…............................................................

Adres korespondencyjny

…............................................................

Numer telefonu

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na wycinkę drzew/krzewów

1. Imię i nazwisko/nazwa właściciela - adres korespondencyjny (jeżeli inny niż w nagłówku):

1. ..................................................................... -...................................................................................................................................

2. ......................................................................-...................................................................................................................................

2. Imię i nazwisko/nazwa posiadacza - adres korespondencyjny (jeżeli inny niż w nagłówku):

1. ......................................................................-...................................................................................................................................

2. ......................................................................-...................................................................................................................................

3. Dane ewidencyjno-adresowe nieruchomości, na której rosną drzewa:

Ulica …........................................…..................................................... nr ....................

Nr ewidencyjny działki..........................................................................obręb …..........

4. Nazwa gatunków drzew oraz obwody pni drzew zgłoszonych do usunięcia, mierzone na wysokości 130 cm - (jeżeli pień drzewa rozwidla się poniżej wysokości 130 cm, każdy pień traktuje się jako odrębne drzewo):

1. ….................................................................................obwód pnia.........................cm.

2. …................................................................................ obwód pnia......…..........….cm.

3. …..............................................................…...............obwód pnia.........................cm.

5. Gatunek krzewów i wielkość powierzchni, z której zostaną usunięte krzewy:

1. …................................................................................o powierzchni........................m²

2. …................................................................................o powierzchni........................m²

6. Przyczyna zamierzonego usunięcia drzew lub krzewów:

…...................................................................................................................................................................................................................…...................................................................................................................................................................................................................

7. Drzewa zostaną usunięte w terminie do dnia:…………………………………………………………………………………………..

(miesiąc/rok)

8. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 §1 k.k. za składanie fałszywych zeznań, że:

- posiadam tytuł prawny władania nieruchomością

podać tytuł prawny (nr Księgi Wieczystej przy własności, współwłasności, użytkowaniu wieczystym, współużytkowaniu wieczystym lub innego dokumentu w pozostałych przypadkach-  dzierżawa, najem itp.)

………………………………………………………………………….....

- usunięcie drzew wynika/ nie wynika * z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej

- granice działki są mi znane. Wycinka drzew nie naruszy praw osób trzecich.

9. Oświadczam/y, że podane wyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje wydaniem wadliwej decyzji. Jest to usunięcie drzew lub krzewów bez wymaganego zezwolenia, co w konsekwencji spowoduje wymierzenie administracyjnej kary pieniężnej zgodnie z art. 88 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 o ochronie przyrody (t.j. Dz. U. z 2024 r., poz. 1478.)

…....................................................

Czytelny podpis

właściciela(i) nieruchomości

Pouczenie:

W przypadku, gdy nieruchomość jest współwłasnością wniosek musi zostać podpisany przez wszystkich współwłaścicieli.

!!! WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI:

1) pełnomocnictwo (w przypadku działania w imieniu posiadacza nieruchomości),
2) zgoda właściciela nieruchomości, w przypadku, gdy posiadacz nie jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym nieruchomości oraz gdy wniosek nie jest złożony przez spółdzielnię mieszkaniową, wspólnotę mieszkaniową (w której właściciele
lokali powierzyli zarząd nieruchomością wspólną zarządowi), zarządcę nieruchomości będącej własnością Skarbu Państwa
oraz posiadacza nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym, niebędącego żadnym z wyżej wymienionych podmiotów,

3) oświadczenie o udostępnieniu przez spółdzielnię mieszkaniową lub wspólnotę mieszkaniową

informacji (zarząd wspólnoty mieszkaniowej lub spółdzielnia mieszkaniowa ma obowiązek poinformować członków wspólnoty/spółdzielni o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu - termin na zgłaszanie uwag 30 dni) wniosek może być złożony nie później niż w terminie 12 miesięcy od upływu terminu na zgłaszanie uwag;

4) rysunek, mapa albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane - określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na nieruchomości,

5) projekt planu:

- nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew
lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa i krzewy lub

- przesadzenia drzewa lub krzewu

Jeżeli nasadzenia lub przesadzenia są planowane, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki
lub terenu, oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania,

6) decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia
w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustawą z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa
w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, oraz postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest wymagana
lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie;

7) zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające stosownym zakazom, jeżeli zostało wydane,

8) inne:

…...................................................................................................................................................................................................................

…..................................................................................................................................................................................................................

Uwaga: W myśl art. 83f ust. 1 ustawy o ochronie przyrody nie jest wymagane zezwolenie na usunięcie m.in.:

1) krzewu lub krzewów rosnących w skupisku, o powierzchni do 25 m2; 2) krzewów na terenach pokrytych roślinnością pełniącą funkcje ozdobne, urządzoną pod względem rozmieszczenia i doboru gatunków posadzonych roślin, z wyłączeniem krzewów w pasie drogowym drogi publicznej, na terenie nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków oraz na terenach zieleni; 3) drzew, których obwód pnia na wysokości 5cm nie przekracza: - 80 cm - w przypadku topoli, wierzb, klonu jesionolistnego, klonu srebrzystego, - 65 cm - w przypadku kasztanowca zwyczajnego, robinii akacjowej oraz platanu klonolistnego, -50 cm - w przypadku pozostałych gatunków drzew. „3a) drzew lub krzewów, które rosną na nieruchomościach stanowiących własność osób fizycznych i są usuwane na cele niezwiązane z prowadzeniem działalności gospodarczej; 3b) drzew lub krzewów usuwanych w celu przywrócenia gruntów nieużytkowanych do użytkowania rolniczego”.

KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679z dnia  27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowychi w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych „RODO”), informujemy o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz
o przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych.

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Miejskim w Kaliszu Pomorskim jest: Burmistrz Kalisza Pomorskiego, ul. Wolności 25, 78-540 Kalisz Pomorski. Kontakt z administratorem jest możliwy za pomocą adresu mailowego: ratusz@kaliszpom.pl lub adresu siedziby administratora.

2. Jeśli ma Pani/Pan pytania dotyczące sposobu i zakresu przetwarzania Pani/Pana danych osobowych
   w zakresie działania Urzędu Miejskiego, a także przysługujących Pani/Panu uprawnień , może się Pani/Pan skontaktować się
   z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych w Urzędzie Miejskim za pomocą adresu iod@kaliszpom.pl lub kierując korespondencję na adres administratora.

3. Administrator danych osobowych- Burmistrz Kalisza Pomorskiego- przetwarza Pani/Pana dane osobowe
   na podstawie obowiązujących przepisów prawa, zawartych umów oraz na podstawie udzielonej zgody.

4. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są w celu/celach:

1. wypełnienia obowiązków prawnych ciążących na Urzędzie Miejskim;

2. realizacji umów zawartych z kontrahentami Urzędu Miejskiego

3. w pozostałych przypadkach Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są wyłącznie na podstawie wcześniej udzielonej zgody w zakresie
   i celu określonym w treści zgody.

Z pełną treścią informacji dotyczącej przetwarzania danych osobowych można zapoznać się w Biuletynie Informacji Publicznej Urzędu Miejskiego w Kaliszu Pomorskim, na stronie: https://bip.kaliszpom.pl/strony/6972.dhtml