Wniosek o przeniesienie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach

……………..………………, dnia …………….

^{(miejscowość)}

……………………………………….

^{(imię i nazwisko/nazwa Wnioskodawcy)}

……………………………………….

……………………………………….

^{(adres zamieszkania/siedziby Wnioskodawcy)}

……………………………………….

^{(telefon kontaktowy)}

Burmistrz Kalisza Pomorskiego

WNIOSEK

o przeniesienie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach

na rzecz innego podmiotu

Na podstawie art. 72a ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko
(t.j Dz. U. z 2024 r., poz. 1112 ze zm.) zwracam się z prośbą o przeniesienie decyzji
o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia polegającego
na……………………………………………………………...………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………….,

wydanej przez Burmistrza Kalisza Pomorskiego dnia …………………… Znak :…………......................dla ……………………………………………………………………………………………………………….....

^{(wymienić dotychczasowego inwestora)}

które ma być/jest* realizowane na działce/działkach* nr: …………………………………………………..

……………………………………………………obręb…………………………………………………...……………………na rzecz…………………………………………………………………………………...…

………………………………………………………………………………………………………..

^{(wymienić podmiot, na rzecz którego ma być przeniesiona decyzja, adres zamieszkania lub siedziby, telefon)}

…………………………………….…

^{(czytelny podpis Wnioskodawcy)}

Załączniki:

1. Zgoda dotychczasowego podmiotu na przeniesienie decyzji na rzecz Wnioskodawcy.

2. Oświadczenie Wnioskodawcy

3. W przypadku przeniesienia części decyzji, przedstawienie w formie opisowej i graficznej sposobu wyodrębnienia części przedsięwzięcia:

- tak aby uzyskane części mogły być oddzielnie realizowane przez różne podmioty, na podstawie odrębnych pozwoleń uzyskanych w toku postępowania inwestycyjnego,

- możliwość samodzielnego funkcjonowania wydzielonych części zgodnie ze swoim przeznaczeniem,

- zakaz jakiejkolwiek zmiany warunków określonych w pierwotnej decyzji,

4. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 105,00 zł za przeniesienie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia na rzecz innego podmiotu.

5. W przypadku ustanowienia pełnomocnika, do wniosku należy dołączyć pełnomocnictwo wraz dowodem zapłaty opłaty skarbowej w wysokości 17,00 zł od każdego stosunku pełnomocnictwa.

* - niepotrzebne skreślić

KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679
z dnia  27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych „RODO”), informujemy o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych orazo przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych.

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Miejskim w Kaliszu Pomorskim jest: Burmistrz Kalisza Pomorskiego, ul. Wolności 25, 78-540 Kalisz Pomorski. Kontakt z administratorem jest możliwy za pomocą adresu mailowego: ratusz@kaliszpom.pl lub adresu siedziby administratora.

2. Jeśli ma Pani/Pan pytania dotyczące sposobu i zakresu przetwarzania Pani/Pana danych osobowych
   w zakresie działania Urzędu Miejskiego, a także przysługujących Pani/Panu uprawnień , może się Pani/Pan skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych w Urzędzie Miejskim za pomocą adresu iod@kaliszpom.pl lub kierując korespondencję na adres administratora.

3. Administrator danych osobowych- Burmistrz Kalisza Pomorskiego- przetwarza Pani/Pana dane osobowe
   na podstawie obowiązujących przepisów prawa, zawartych umów oraz na podstawie udzielonej zgody.

4. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są w celu/celach:

1. wypełnienia obowiązków prawnych ciążących na Urzędzie Miejskim;

2. realizacji umów zawartych z kontrahentami Urzędu Miejskiego

3. w pozostałych przypadkach Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są wyłącznie na podstawie wcześniej udzielonej zgody w zakresie i celu określonym w treści zgody.

Z pełną treścią informacji dotyczącej przetwarzania danych osobowych można zapoznać się w Biuletynie Informacji Publicznej Urzędu Miejskiego w Kaliszu Pomorskim, na stronie: https://bip.kaliszpom.pl/strony/6972.dhtml

Kalisz Pomorski., dnia ……………….

OŚWIADCZENIE

Wnioskodawca…………………………………………………………………………………………………

adres …………………………………………………………………………………………………………

jako nowy Inwestor oświadczam, iż przyjmuję wszystkie warunki zawarte w decyzji
o środowiskowych uwarunkowaniach numer ………………… z dnia ……………………… wydanej przez Burmistrza Kalisza Pomorskiego.

……................................................................

(podpis Wnioskodawcy)

 Kalisz Pomorski, dnia …………………

ZGODA POPRZEDNIEGO INWESTORA NA PRZENIESIENIE DECYZJI

O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH

Inwestor………………………………………………………………………………………………………

Adres …………………………………………………………………………………………………………

jako poprzedni Inwestor wyrażam zgodę na przeniesienie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach nr………………………………z dnia……………………………wydanej przez Burmistrza Kalisza Pomorskiego na rzecz nowego inwestora …………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……...........................................................

(podpis poprzedniego Inwestora)