WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O BRAKU PODSTAW DO WNIESIENIA SPRZECIWU DO ZGŁOSZENIA

Kalisz Pomorski, dnia .....................................

………………………………………………….

………………………………………………….

………………………………………………….

Imię i nazwisko wnioskodawcy (właściciela/współwłaściciela działki)

Adres zamieszkania

telefon kontaktowy (nieobowiązkowo)

………………………………………………….

………………………………………………….

………………………………………………….

Imię i nazwisko pełnomocnika (jeżeli został ustanowiony) *

Adres zamieszkania lub siedziby

telefon kontaktowy (nieobowiązkowo)

Burmistrz Kalisza Pomorskiego

ul. Wolności 25

78-540 Kalisz Pomorski

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA

O BRAKU PODSTAW DO WNIESIENIA SPRZECIWU DO ZGŁOSZENIA

Wnoszę o wydanie zaświadczenia o braku podstaw do wniesienia sprzeciwu do zgłoszenia zamiaru usunięcia drzewa/ drzew z nieruchomości nr ……………………………..obręb………………….. położonej w miejscowości …………………………………………………………., w gminie Kalisz Pomorski, którego dokonałem(am) w dniu…………………………………………………………………..

......................................................................................................

czytelny podpis (wnioskodawcy/ wnioskodawców lub pełnomocnika

Za wydanie zaświadczenia o braku podstaw do wniesienia sprzeciwu do zgłoszenia (zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej - (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 2111 ze zm.): załącznik „Wykaz przedmiotów opłaty skarbowej, stawki tej opłaty oraz zwolnienia” - część II, pkt 21) należy wnieść opłatę skarbową w wysokości 17 zł (gdy nie zachodzi przesłanka do zwolnienia z tej opłaty). Organem podatkowym właściwym w sprawach opłaty skarbowej jest Burmistrz Kalisza Pomorskiego .

Opłatę skarbową za udzielone pełnomocnictwo można wnieść w kasie Urzędu Gminy Kalisz Pomorski, pok.14 lub przelewem rachunek bankowy Gminy Kalisz Pomorski nr 32 8570 0002 0000 0156 2000 0010 w Bank Spółdzielczy Kalisz Pomorski.

Załączniki:

1. oryginał lub uwierzytelniony, zgodnie z art. 33 § 3 Kpa odpis pełnomocnictwa* udzielonego przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli (wymagane w przypadku działania poprzez pełnomocnika); w przypadku udzielenia pełnomocnictwa dalszego niezbędne jest przedłożenie dokumentu (oryginału lub uwierzytelnionego odpisu pełnomocnictwa) potwierdzającego możliwość jego udzielenia; z pełnomocnictwa w sposób jednoznaczny winno wynikać umocowanie do występowania z wnioskiem i reprezentowania wnioskodawcy w postępowaniu o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew i/lub krzewów,

2. oryginał lub uwierzytelniona kopia dowodu zapłaty opłaty skarbowej za udzielone pełnomocnictwo** ,

*Zgodnie z art. 33 § 3 ustawy Kodeks postępowania administracyjnego pełnomocnik dołącza do akt oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa. Adwokat, radca prawny, rzecznik patentowy, a także doradca podatkowy mogą sami uwierzytelnić odpis udzielonego im pełnomocnictwa oraz odpisy innych dokumentów wykazujących ich umocowanie.

** Zgodnie z częścią IV wykazu przedmiotów opłaty skarbowej, stawek tej opłaty oraz zwolnień stanowiącego załącznik do ustawy z dnia 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej, od udzielonego pełnomocnictwa należy uiścić opłatę skarbową w wysokości 17 zł, w kasie Urzędu Gminy Kalisz Pomorski, pok. 14 lub przelewem rachunek bankowy Gminy Kalisz Pomorski nr 32 8570 0002 0000 0156 2000 0010 w Bank Spółdzielczy Kalisz Pomorski. Opłatę skarbową wpłaca się z chwilą powstania obowiązku jej zapłaty (art. 6 ust. 2 ww.  ustawy). Oryginał dowodu zapłaty (albo jego uwierzytelnioną kopię), zgodnie z § 3 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Finansów
z dnia 28 września 2007 r. w sprawie zapłaty opłaty skarbowej (t.j. Dz. U. z 2007 r., nr 187, poz. 1330 ze zm.), należy dołączyć do akt sprawy.

Pełnomocnictwa udzielone małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu są zwolnione z opłaty skarbowej zgodnie z treścią części IV. załącznika do cytowanej wyżej ustawy o opłacie skarbowej.

KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679
z dnia  27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych „RODO”), informujemy o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych orazo przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych.

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Miejskim w Kaliszu Pomorskim jest: Burmistrz Kalisza Pomorskiego, ul. Wolności 25, 78-540 Kalisz Pomorski. Kontakt z administratorem jest możliwy za pomocą adresu mailowego: ratusz@kaliszpom.pl lub adresu siedziby administratora.

2. Jeśli ma Pani/Pan pytania dotyczące sposobu i zakresu przetwarzania Pani/Pana danych osobowych
   w zakresie działania Urzędu Miejskiego, a także przysługujących Pani/Panu uprawnień , może się Pani/Pan skontaktować się
   z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych w Urzędzie Miejskim za pomocą adresu iod@kaliszpom.pl lub kierując korespondencję na adres administratora.

3. Administrator danych osobowych- Burmistrz Kalisza Pomorskiego- przetwarza Pani/Pana dane osobowe
   na podstawie obowiązujących przepisów prawa, zawartych umów oraz na podstawie udzielonej zgody.

4. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są w celu/celach:

1. wypełnienia obowiązków prawnych ciążących na Urzędzie Miejskim;

2. realizacji umów zawartych z kontrahentami Urzędu Miejskiego

3. w pozostałych przypadkach Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są wyłącznie na podstawie wcześniej udzielonej zgody
   w zakresie i celu określonym w treści zgody.

Z pełną treścią informacji dotyczącej przetwarzania danych osobowych można zapoznać się w Biuletynie Informacji Publicznej Urzędu Miejskiego w Kaliszu Pomorskim, na stronie: https://bip.kaliszpom.pl/strony/6972.dhtml

2